Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub dreviny
podľa zákona č. 543/2002  Z. z. o ochrane prírody a krajiny  a  vyhlášky MŽP SR č. 24/2003 Z. z., ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v platnom znení

A/ Údaje o žiadateľovi
Meno a priezvisko /názov/ obchodné meno: .....................................................................................
.....................................................................................................................................................

Trvalý pobyt /sídlo/miesto podnikania: ...........................................................................................
.....................................................................................................................................................
B/ Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie

Katastrálne územie: .......................................................................................................................

Parcelné číslo: ...............................................................................................................................

Druh pozemku: ..............................................................................................................................

Vlastník pozemku: ..........................................................................................................................

Prílohy: 
•	kópia katastrálnej mapy so zakreslením drevín na výrub			Áno   Nie    
•	list vlastníctva		 						Áno   Nie   

C/ Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva  z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom) 

Stanovisko vlastníka:	 S výrubom drevín v tejto žiadosti  súhlasím* / nesúhlasím* .
Pripomienky vlastníka: ...................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

*  nehodiace sa prečiarknuť
      podpis vlastníka

D/ Odôvodnenie žiadosti

............................................................................................................................ 
............................................................................................................................ 
............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 

E/ Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať
Žiadam o vydanie súhlasu na výrub ............ ks stromov a ............... m2 krov nasledovných druhov: 

Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)
Druh dreviny	Počet	Obvod kmeňa
(cm)	Zdravotný stav	
				
Obvod kmeňa je meraný vo výške 130 cm nad zemou alebo tesne pod miestom rozkonárenia, ak túto výšku nedosahuje.

Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)
Druh dreviny	Plošná výmera krovín
(m2)	Zdravotný stav	

F/ Správny poplatok uhradený:
      prevodom z účtu v banke
       poštovým poukazom na účet obce
       v hotovosti do pokladnice obce
       na žiadateľa sa vzťahuje oslobodenie 

V ................................................. dňa ......................... 

         

podpis žiadateľa (pečiatka)

V zmysle zák. č. 145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch, za podanie žiadosti o udelenie súhlasu na výrub drevín je stanovený správny poplatok:
1. fyzická osoba							10,- €
2. právnická osoba alebo fyzická osoba oprávnené na podnikanie		100,- €